マタニティーヨガレッスン参加同意書

この度はマタニティーヨガレッスンにお申し込みしていただきありがとうございます。クラス参加にあたって下記の内容についてご理解の上、ご署名をお願い致します。

私は、マタニティーヨガの受講にあたり、以下の内容を理解し同意の上受講を希望致します。

１　医師より、マタニティーヨガの運動をして良いと言われて

　　いる。

２　医師から安静の指示が出ている期間はクラスに参加しませ

　　ん。

３　妊娠経過や健康に不安がある時には、必ず医師に相談し、医師の許可

　　を得た上で参加します。

４　体調の優れない時は、クラスに参加しません。

５　万が一、レッスン中に体調の変化（お腹の張り、痛み、出血、気分不

　　快など）に気がついた時は、直ちにレッスンを中断し申し出ます。６　常に自己責任と管理の基、健康状態に留意しレッスンに参加致しま

　　す。

７　マタニティーヨガが安全で効果的なエクササイズであることを理解

　　し、また運動に関係なく一般的に胎内死亡を含む流早産が妊娠全体の

　　10～15％あることを認識しています。

☆健康状態の確認☆

その日の健康状態によっては、クラスの受講をお断りすることがあります。妊婦さんと赤ちゃんの安全を第一に考えての対応となりますので、何卒ご理解ご協力をお願い致します。

該当するものに○を付け、必要事項をご記入ください。

(　　)　妊娠14週以降である

(　　)　過去に3回以上流早産の経験がある

(　　)　高血圧と言われた、もしくは何度も計測しなおすこと

　　　　がある、また高血圧に関する薬を服用している

(　　)　整形外科的な疾患がある。具体的に(　　　　）

(　　)　医師から安静や運動を制限するよう言われている。

(　　)　双子である

(　　)　32週だが、逆子のままである。

(　　)　吐き気、めまい、胸やけなどの気分不快がある

現在の健康状態について、上記のとおり相違ありません。また、マタニティーヨガクラス参加にあたり、上記を承諾し、遵守することを約束して、参加申込をいたします。

　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　月　　　日

ご署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所（〒　　　　）　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　年齢　（　　）歳　　　　

出産予定日　　　　　　　　　　初産　　/   経産　　　　　

出産予定施設　　　　　　　　　　　　　　　　

参加回数　　　　　回目